Explodindo o Mito dos Anti-depressivos
"THE EMPEROR'S NEW DRUGS: Exploding the antidepressant myth.",
Irving Kirsch, Ph.D.
Além dos antidepressivos
Estamos face-a-face com um dilema. Milhões de pessoas sofrem de depressão. Muitas delas acabam melhorando quando tratadas com os anti-depressivos, enquanto as que não são tratadas não mostram muita melhora. O problema é que os antidepressivos não se tornaram muito mais efetivos do que os placebos.
O efeito placebo no tratamento da depressão é brutal, e é mais provável que ele seja ainda maior na prática clínica do que nos testes clínicos ('clinical trials"). Nos testes clínicos, as pessoas são alertadas de que elas podem estar recebendo um placebo e isso diminui o efeito placebo. Na prática clínica, por outro lado, as pessoas sabem que estão tomando uma medicação ativa e, confiando em seus médicos, estão mais confiantes de que irão melhorar.
Então, o que fazer? Talvez devamos continuar a prescrevê-los, mesmo que eles sejam placebos, dado que eles são placebos bastante efetivos. Como um psiquiatra afirmou, "Importa pouco se o paciente responda por conta de um efeito placebo ou pelas ações farmacológicas específicas da droga, desde que ele fique melhor".
Mas existe um problema com essa solução. Os anti-depressivos podem ser placebos, mas diferente destes, eles não são inertes. Ao invés disso, são drogas ativas e, como tais, produzem efeitos que não são efeitos placebo. O problema é que muitos destes efeitos produzidos pelos remédios são efeitos colaterais danosos, e não efeitos terapêuticos benéficos.
Os efeitos colaterais dos anti-depressivos são um problema grave. Muitos dos pacientes com depressão os consideram tão intoleráveis que interrompem o tratamento medicamentoso. Isso faz com que muitos saim inclusive dos testes algumas poucas semanas do início do tratamento, e é justamente devido a este fato que os testes sejam tão curtos, durando somente entre quatro a oito semanas.
A indústria farmacêutica tem dirigido a maior parte de seus esforços não em direção a anti-depressivos mais eficazes, mas em direção a drogas que possuam menores efeitos colaterais e sejam, portanto, mais toleráveis.
Embora os SSRIs (Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina) tenham menores efeitos colaterais do que os anti-depressivos mais antigos, a lista de eventos adversos é ainda substancial. Entre os efeitos colaterais relatados dos SSRIs, Eli Lilly (a manufatureira do Prozac) lista os seguintes, no Sumário oficial das Características do Produto:
-disfunção sexual, -dores de cabeça ,- náusea, - vômito, - insônia, - diarréia, - sudorese, - boca seca, - convulsões, - mania, - ansiedade, - concentração perturbada, - ataques de pânico, -fadiga, - espasmos, - tremores, - tonteira, - anorexia, - dispepsia, - dificuldades para engolir, - calafrios, - alucinações, - confusão, - agitação, - foto-sensitividade, - retenção urinária, - urinação frequente, - visão turva, - perda de cabelo, - dores nas juntas, - hipoglicemia, - rachaduras e outros problemas sistêmicos graves envolvendo pele, rins, fígado e pulmões.
Estes são somente os efeitos colaterais mais comuns que estão associados com os SSRIs. Lilly reporta outros efeitos colaterais, tais como hepatite e hemorragias, como ocorrendo "raramente".
Psicoterapia
De todas as alternativas à medicação anti-depressiva, a psicoterapia é a melhor pesquisada, tendo sido o objeto de estudo de centenas de estudos, sumarizados nos resultados de meta-análises. A rigor, existem tantas meta-análises sobre a eficácia da psicoterapia que existem até mesmo revisões sistemáticas de meta-análises, ou seja, revisões de revisões.
O resultado desses clinical trials, das meta-análises e dos reviews apontam para uma conclusão inescapável. A psicoterapia funciona no tratamento da depresão e os benefícios são substanciais. Em comparações onde se acompanha os efeitos de curto-prazo, ponto a ponto, entre a psicoterapia e a medicação anti-depressiva, a primeira funciona tão bem ou melhor do que as drogas. Isso é verdadeiro não importando quão deprimido a pessoa esteja no começo do tratamento. Funciona para pessoas que estão moderamente depressivas, como para aquelas que estão gravemente ou mesmo muito gravemente depressivas.
A psicoterapia parece ser melhor quando os efeitos a longo-prazo são investigados. Pacientes que foram tratados com anti-depressivos têm maior tendência a recaídas do que aqueles que fizeram psicoterapia. O resultado é que a psicoterapia é significantemente mais efetiva do que a medicação, quando mensurada algum tempo após o tratamento ter sido finalizado, e quanto maior for o tempo desde o fim do tratamento, maiores são as diferenças entre as drogas e a psicoterapia.
Essa vantagem a longo-prazo da psicoterapia sobre a medicação é independente da gravidade da depressão. A psicoterapia supera os anti-depressivos tanto para pacientes gravemente deprimidos quanto para aqueles que exibem um quadro médio ou moderamente depressivo.
Psicoterapia, medicação ou ambos?
A psicoterapia tem uma grande quantidade de vantagens em relação à medicação. A mais óbvia é que ela não é uma droga, o que significa que não possui os efeitos colaterais ou outros riscos associados. Uma segunda vantagem é que ela pode ser recomendada com segurança para tratar crianças, adolescentes e jovens adultos, para os quais o tratamento com anti-depressivos aumenta o risco de suicídio. Uma terceira vantagem é o fato de que as pessoas desistem mais facilmente da terapia farmacológica do que de um processo psicoterápico.
Por que a psicoterapia - seja ela sozinha ou em combinação com anti-depressivos - tem efeitos mais duradouros do que a medicação? Se você toma anti-depressivos e fica melhor, provavelmente atribuirá a melhora à medicação. Logo, se você a interrompe, esperará ficar pior.
Quando se recupera de uma depressão através de psicoterapia, suas atribuições sobre a recuperação são distintas. O processo psicoterapêutico é uma experiência de aprendizado. A melhora não é produzida por uma substância externa, mas por mudanças vindas de dentro da pessoa. É como aprender a ler, escrever ou andar de bicicleta. Uma vez que você tenha aprendido, a habilidade fica com você. Além disso, parte do que se aprende na terapia é aceitar melhor as flutuações de humor e a interpretá-las como parte normal da vida, ao invés de uma indicação de um transtorno subjacente. Esse entendimento, aliado às habilidade que a pessoa desenvolveu para lidar com situações conflitivas, pode ajudar a prevenir a recaída depressiva.
Se ambas, psicoterapia e medicação, aliviam a depressão, talvez a combinação de ambas as duas ajudasse melhor. Parece, de fato, uma vantagem ao combinar ambas as abordagens, mesmo a curto prazo. No entanto, a vantagem dessa combinação depende se você compara o tratamento medicamentoso sozinho ou da psicoterapia sozinha.
Combinar psicoterapia e medicação é melhor do que somente tomar anti-depressivos. No entanto, fazer os dois juntos não é melhor do que fazer somente a psicoterapia. Em outras palavras, se você está em psicoterapia, não existe vantagem em adicionar a administração de anti-depressivos. Por outro lado, se você está sendo tratado com anti-depressivos, você irá ficar melhor se entrar em um tratamento psicoterapêutico.
Mas, se o efeito da psicoterapia sozinha é maior que o efeito combinado da psicoterapia e de anti-depressivos, porque se importar com estas drogas?
Irving Kirsch, Ph.D.
http://programinplacebostudies.org/about/people/irving-kirsch/
Diretor Associado do Program in Placebo Studies
Lecturer in Medicine, Harvard Medical School
Professor Emérito na Universidade de Hull e na Universidade de Plymouth - Reino Unido.